Inschrijfformulier

Leest u eerst de toelichting die u hier kunt vinden!

 

U kunt het formulier hier ook downloaden, invullen en per post versturen naar:
Stichting Bodegraven Vervoer van Deur tot Deur
Rijngaarde 1
2411 EV Bodegraven

 

Inschrijfformulier deelnemer en incassomachtiging

 
 

Hierbij meldt ondergetekende zich aan als deelnemer van de Stichting Bodegraven Vervoer van Deur tot Deur

Velden gemerkt met een * moeten ingevuld zijn.

Huurwoning van Mozaïek
Naam
Gebruik Rollator
Naam

Hiermede, verklaart indiener bekend te zijn met de regels voor het lidmaatschap en geeft hij / zij bovengenoemde stichting toestemming om per kwartaal de verschuldigde contributie (vooraf) af te schrijven van zijn / haar bankrekening.