Inschrijfformulier


Leest u eerst de toelichting die u hier kunt vinden!
U kunt het formulier hier ook downloaden, invullen en per post versturen: 

Inschrijfformulier deelnemer en incassomachtiging

    Hierbij meldt ondergetekende zich aan als deelnemer van de Stichting Bodegraven Vervoer van Deur tot Deur

    Velden gemerkt met een * moeten ingevuld zijn.

    Huurwoning van Mozaiek

    Lidnr.:

    (wordt ingevuld door het Meldpunt)

    Aanhef*

    :

     

     

     

    Naam*

    :

     

    Adres*

    :

     

     

     

    Postcode*

    :

     

     

     

    Email*

    :

     

     

     

    Geboortedatum*

    :

     

     

     

    Gebruikt rollator

    :

     

     

     

     

    Telefoon*

    :

                  Mobiel:

    Dit formulier inleveren of opsturen.

    Alarm - of Waarschuwingsadres:

    Aanhef

    :

    Naam*

    :

    Telefoon*

    :


    Hiermede, verklaart ondergetekende bekend te zijn met de regels voor het lidmaatschap en geeft hij / zij bovengenoemde stichting toestemming om per kwartaal de verschuldigde contributie (vooraf) af te schrijven van zijn / haar Bankrekening.
    Bankrekeningnummer (gebruik IBAN)

    Handtekening:

    Datum


    Ondergetekende behoudt het recht om binnen 30 werkdagen aan de Bank een opdracht te geven om het afgeschreven bedrag te storneren

    Ter controle vink onderstaande vakje aan: