Inschrijfformulier


Leest u eerst de toelichting die u hier kunt vinden!
U kunt het formulier hier ook downloaden, invullen en per post versturen: 

Inschrijfformulier deelnemer en incassomachtiging

Hierbij meldt ondergetekende zich aan als deelnemer van de Stichting Bodegraven Vervoer van Deur tot Deur

Velden gemerkt met een * moeten ingevuld zijn.
Huurwoning van Mozaiek Lidnr.:
(wordt ingevuld door het Meldpunt)
Aanhef* :      
Naam* :  
Adres* :      
Postcode* :      
Email* :      
Gebruikt rollator :        
Telefoon* :               Mobiel:

Dit formulier inleveren of opsturen samen met een kopie van uw identiteitsbewijs.

Alarm - of Waarschuwingsadres:

Aanhef :
Naam* :
Telefoon* :



Hiermede, verklaart ondergetekende bekend te zijn met de regels voor het lidmaatschap en geeft hij / zij bovengenoemde stichting toestemming om per kwartaal de verschuldigde contributie (vooraf) af te schrijven van zijn / haar Bankrekening.
Bankrekeningnummer (gebruik IBAN)


Handtekening:






Datum


Ondergetekende behoudt het recht om binnen 30 werkdagen aan de Bank een opdracht te geven om het afgeschreven bedrag te storneren


Ter controle vink onderstaande vakje aan: