Inschrijfformulier

Leest u eerst de toelichting die u hier kunt vinden!

U kunt het formulier hier ook downloaden, invullen en per post versturen:

Inschrijfformulier deelnemer en incassomachtiging

Hierbij meldt ondergetekende zich aan als deelnemer van de Stichting Bodegraven Vervoer van Deur tot Deur

Velden gemerkt met een * moeten ingevuld zijn.

Huurwoning van Mozaiek JaNee		Lidnr.:
		(wordt ingevuld door het Meldpunt)
Aanhef*	:
Naam*	:
Adres*	:
Postcode*	:
Email*	:
Geboortedatum*	:
Gebruikt rollator	:
Telefoon*	:	Mobiel:

Dit formulier inleveren of opsturen.

Alarm - of Waarschuwingsadres:

Aanhef	:
Naam*	:
Telefoon*	:

Hiermede, verklaart ondergetekende bekend te zijn met de regels voor het lidmaatschap en geeft hij / zij bovengenoemde stichting toestemming om per kwartaal de verschuldigde contributie (vooraf) af te schrijven van zijn / haar Bankrekening.
Bankrekeningnummer (gebruik IBAN)

Handtekening:

Datum

Ondergetekende behoudt het recht om binnen 30 werkdagen aan de Bank een opdracht te geven om het afgeschreven bedrag te storneren

Ter controle vink onderstaande vakje aan:

Inschrijfformulier

______________________________________________________________________________________________________________________________