Inschrijfformulier


Leest u eerst de toelichting die u hier kunt vinden!
U kunt het formulier hier ook downloaden, invullen en per post versturen: 

Inschrijfformulier deelnemer en incassomachtiging

    Hierbij meldt ondergetekende zich aan als deelnemer van de Stichting Bodegraven Vervoer van Deur tot Deur

    Velden gemerkt met een * moeten ingevuld zijn.
    Huurwoning van Mozaiek Lidnr.:
    (wordt ingevuld door het Meldpunt)
    Aanhef* :      
    Naam* :  
    Adres* :      
    Postcode* :      
    Email* :      
    Gebruikt rollator :        
    Telefoon* :               Mobiel:

    Dit formulier inleveren of opsturen samen met een kopie van uw identiteitsbewijs.

    Alarm - of Waarschuwingsadres:

    Aanhef :
    Naam* :
    Telefoon* :



    Hiermede, verklaart ondergetekende bekend te zijn met de regels voor het lidmaatschap en geeft hij / zij bovengenoemde stichting toestemming om per kwartaal de verschuldigde contributie (vooraf) af te schrijven van zijn / haar Bankrekening.
    Bankrekeningnummer (gebruik IBAN)


    Handtekening:






    Datum


    Ondergetekende behoudt het recht om binnen 30 werkdagen aan de Bank een opdracht te geven om het afgeschreven bedrag te storneren


    Ter controle vink onderstaande vakje aan: