Inschrijfformulier deelnemer en incassomachtiging
Hierbij meldt ondergetekende zich aan als deelnemer van de Stichting Bodegraven Vervoer van Deur tot Deur
Huurwoning van Mozaiek JaNee
Lidnr.:
(wordt ingevuld door het Meldpunt)
Aanhef*
:
kies een optieDhr.Mevr.
Naam*
Adres*
Postcode*
Email*
Geboortedatum*
Gebruikt rollator
kies een optieJaNee
Telefoon*
Mobiel:
Dit formulier inleveren of opsturen.
Alarm - of Waarschuwingsadres:
Aanhef
Hiermede, verklaart ondergetekende bekend te zijn met de regels voor het lidmaatschap en geeft hij / zij bovengenoemde stichting toestemming om per kwartaal de verschuldigde contributie (vooraf) af te schrijven van zijn / haar Bankrekening. Bankrekeningnummer (gebruik IBAN)
Handtekening:
Datum
Ondergetekende behoudt het recht om binnen 30 werkdagen aan de Bank een opdracht te geven om het afgeschreven bedrag te storneren
Ter controle vink onderstaande vakje aan:
Δ