Inschrijfformulier


Leest u eerst de toelichting die u hier kunt vinden!
U kunt het formulier hier ook downloaden, invullen en per post versturen: 

Inschrijfformulier deelnemer en incassomachtiging

Hierbij meldt ondergetekende zich aan als deelnemer van de Stichting Bodegraven Vervoer van Deur tot Deur

Huurwoning van Mozaiek Lidnr.:
(wordt ingevuld door het Meldpunt)
Aanhef :      
Naam :  
Adres :      
Postcode :      
Email :      
Gebruikt rollator :        
Telefoon :               Mobiel:

Dit formulier inleveren of opsturen samen met een kopie van uw identiteitsbewijs.

Alarm - of Waarschuwingsadres:

Aanhef :
Naam :
Telefoon :



Hiermede, verklaart ondergetekende bekend te zijn met de regels voor het lidmaatschap en geeft hij / zij bovengenoemde stichting toestemming om per kwartaal de verschuldigde contributie (vooraf) af te schrijven van zijn / haar Bankrekening.
Bankrekeningnummer (gebruik IBAN)


Handtekening:






Datum


Ondergetekende behoudt het recht om binnen 30 werkdagen aan de Bank een opdracht te geven om het afgeschreven bedrag te storneren


Ter controle vink onderstaande vakje aan:
[recaptcha]